每周一期与细胞形态学诊断者一起提升疾病诊断及鉴别诊断的能力!图片及病例医院血液科张建富、王蓉、王琰和王慧提供及授权发布。
——检验君01病史资料患儿王某，男，3岁3月。患儿2天前无明显诱因下出现发热，热峰38.2度，无寒战抽搐，无头晕头痛，口服退烧药后降至正常，医院就诊。
查血常规示“WBC:.79*10^9/L;Hb:90g/L；PLT：65*10^9/L，见原幼细胞”。医院就诊，拟“急性白血病”收入血液肿瘤科。外周血常规检查见附图。
体格检查：神志清，精神反应可，全身未见皮疹及出血点，双颈部可及数枚*豆大小淋巴结，质韧，无触痛。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。胸骨无压痛。腹软，肝肋下1cm，脾肋下2cm，无压痛。食纳与睡眠一般，体重减轻1kg。
01外周血细胞形态左右滑动查看细胞分类
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02骨髓血细胞形态左右滑动查看细胞分类
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根据简要病史和细胞形态，作何诊断？依据是什么？1医院今日病例为患儿，因发热就诊，血常规白细胞明显增高，贫血和血小板减少，外周血涂片可见原幼细胞，高度考虑为急性白血病。骨髓细胞形态：大量原幼细胞胞体偏大，胞浆丰富，染色偏碱，可见较短较粗的Auer小体，细胞核，核形有圆形、椭圆形、折叠、凹陷，染色质疏松，核仁可见，大而明显，部分原幼细胞核有折叠扭曲，考虑幼单，还有一部分原幼细胞胞体中等大小，胞浆量少，核染色质细致，倾向原粒，但比例应该不够。完善组化染色POX；最后根据比例报告M4/5，建议免疫分型，分子生物学相关检查。
2蒋医院今日病例，男童，因“2天前无明显诱因下出现发热”就诊，查血常规：高白、贫血、血小板减少，见原幼细胞，考虑急性白血病。体格检查：双颈部无痛淋巴结，肝脾肿大，体重减轻1kg。外周血及骨髓涂片可见两群原幼细胞：一群胞体较大，胞浆量丰富，染淡蓝色，无颗粒，胞核大，部分折叠扭曲，核仁1-3个，清晰可见，似原幼单核细胞。另外一群胞体较小，胞浆量少，染蓝色，无颗粒，胞核大，圆形或椭圆形，较规则，核染色质较粗，核仁1-2个。考虑M4或MPAL(混合细胞白血病)，建议结合组化染色，进一步确定。完善免疫分型，染色体及分子生物学检查。
3欧阳竹林医院今天的病例患儿，男，3岁3月。2天前无明显诱因下出现发热，热峰38.2度，无寒战抽搐，无头晕头痛，口服退烧药后降至正常，查血常规示“WBC:.79*10^9/L;Hb:90g/L；plt：65*10^9/L，见原幼细胞”。体格检查：神志清，精神反应可，全身未见皮疹及出血点，双颈部可及数枚*豆大小淋巴结，质韧，无触痛。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。胸骨无压痛。腹软，肝肋下1cm，脾肋下2cm，无压痛。食纳与睡眠一般，体重减轻1kg。患者急性病程！WBC极度增高！Hb和PLT降低！肝脾肿大！符合急性白血病特征！细胞形态：可见一群原幼细胞，细胞偏大，胞核染色质粗糙，凹凸不平坦，可见扭曲折叠，切迹，以及双核！核仁1-3个大而明显！胞浆丰富，染深蓝色！不透明！部分可见较多紫红色嗜天青颗粒，初步判断为原幼单核细胞！综合考虑为AML中的M5,结合细胞化学染色POX、PAS、NBE及NBE氟化钠抑制试验！免疫分型，染色体及分子生物学检查！
4白医院今日病例，3岁男童，发热就诊（无明显诱因要引起重视），外周血WBC极度增高，PLT、Hb下降，分类见原幼细胞，肝脾肿大，肯定是急性白血病。骨髓见大量异常细胞，胞体大小不一，部分细胞胞体胞核较规则，部分细胞胞核扭曲折叠明显，核染色质细致网状，核仁清晰（1到多个不等），胞浆量少到中等，综合考虑急性髓系白血病，M4可能性大，还需进一步结合特殊化学染色。同时完善免疫分型（排除急性混合细胞白血病）和分子生物学检查。
5刘医院今日病例为儿童患者，因发热就诊，外周血白细胞明显增高，并且有贫血和血小板的减少，外周血可见原幼细胞，此时可断定为急性白血病，脾脏肿大应该为白血病细胞浸润引起。细胞形态，大量原幼细胞胞体偏大，胞浆丰富，染色偏碱，可见较短较胖的Auer小体，即为AML。再看细胞核，核形有圆形、椭圆形、折叠、凹陷，染色质疏松，核仁2-5个，大而明显，虽然部分原幼细胞核有折叠扭曲，但大多数原幼细胞看着还是像原粒。完善组化染色POX；如果POX阳性强度强，则计数分类到原粒，阳性较弱则分类到原幼单，最后根据比例报告M1/2或者M4/5，建议免疫分型，分子生物学相关检查。
张建富老师评析
病史分析:患儿男3岁因发热就诊，外周血常规示白细胞总数明显增高，有贫血和血小板减少，体格检查，有轻度淋巴结肿大，肝脾淋肿大。俨然属急性白血病特征。
外周血常规分析:白细胞总数明显增高，机器无法分类，但令人高医院检验科行了人工分类，并写明见幼稚细胞，非常了不起，值得学习、赞扬和肯定。大家接着看红细胞和血红蛋白及其参数，该患者为轻度贫血，且为正细胞正色素性贫血。白血病患者多为正细胞正色素性贫血。
细胞形态分析，根据临床病史和细胞形态肯定为急性白血病，具体亚型要看细胞形态及细胞化学染色。
外周血和骨髓中有明显两群细胞，如果大家能看出来，诊断就没问题，如果没看出来，那只能想到AML和或ALL。大家可能会问细胞化学染色，告诉你POX原幼细胞阴性，你想参考细胞化学染色去诊断，一点门都没有。POX原幼细胞阴性，根据细胞形态你可能诊断AML中的M5，但不能诊断M4，M4患者POX原幼细胞应该≥3.0%。本患者阴性，没办法诊断M4，只能考虑M5和ALL或混合白血病中的单淋混合。
不过，还是那句话，如果你仅认为是一群诊断AL(类型待定)。如果你看出有两群细胞，诊断AL(MPAL可能)。关于混合细胞白血病免疫分型是诊断的重要依据。
03细胞化学染色结果左右滑动查看细胞分类
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病例重点与结论
本医院血液科实验室提供。
今天的病例讨论结果是:
细胞形态学诊断:
1.AL(MPAL可能)
2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查
免疫分型报告:见两群细胞，一群为髓系，单核可能，另一群为淋系。
细胞遗传学:见报告。
分子生物学:未见报告。
MPAL常见以下两种类型
1.急性双系列白血病，双克隆，即原始细胞分为两群，分别表达各自系列表型特征，如髓系和淋系。或B淋系和T淋系。急性双系列白血病可演变为双表型白血病。
2.急性双表型白血病，原始细胞同时表达髓系和T淋巴细胞或B淋巴细胞系特异抗原，或同时表达B淋巴系和T淋巴系特异抗原，少数病例原始细胞可同时表达髓系、T淋巴系和B淋巴系三系抗原。
大家看急性双系列白血病，即双克隆型，作为细胞形态工作者是不是可以有所作为，即在光镜下可见两群细胞。而第二亚型，即急性双表型白血病，细胞形态就无能为力了。
课后练习01病史资料本医院血液科实验室提供。
患儿吕某某，女，12岁2月。患儿3月前出现面色苍白，无发热，无咳嗽咳痰，家人未予处理，近1月鼻衄1次，量多，4天前感发热，体温未测，近2天家人发现面色及口唇苍白明显，时感乏力。医院就诊，查血常规：WBC:4.69*10^9/L,RBC:2.61*10^12/L,HCT:26.4%,MCV:.1fL,MCH:34.9pg,Hb:69/L,plt:25*10^9/L，拟再生障碍性贫血收入住院。
体格检查：神志清，面色苍白，贫血貌，全身皮肤未见瘀点淤斑，浅表淋巴结未及肿大。腹软，肝肋下及边，脾肋下未及，无包块。
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请根据简要病史和细胞形态给出你的诊断和诊断思路。答案将于下周公布！上期课后练习解答01病史资料患者张某某，男，67岁。因“肛周脓肿2天”收住入院，患者2天前因肛医院就诊，外周血常规示，白细胞48.2X10^9/L，淋巴细胞6.02X/L，单核细胞5.63X10^9/L，血红蛋白g/L，血小板28X10^9/L，镜下可见大量原幼细胞。
现患者为进一步诊治收住我院，我院血常规示白细胞总数继续升高，血红蛋白和血小板进行性下楼。病程中有畏寒、发热，体温38.2。有头昏、胸闷，无咳嗽咳痰，无胸骨压痛，无皮肤粘膜出血，近期体重减轻5公斤。浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。
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病例讨论结果是，AML未分化型细胞形态学诊断:
1.AML未分化型，按FAB分型结果是，ANLL-M1。
免疫分型报告:
急性非淋巴细胞白血病，伴单核分化。
常规染色体检查:正常核型。
分子生物学检查:未出报告。
临床病史分析:患者为中年男性，因肛周脓肿就诊，肛周脓肿也是白血病常见症状，主要是肛周感染引起，也有可能是白血病细胞浸润，肛周脓肿治疗起来比较麻烦。在急性白血病治疗过程中要预防肛周脓肿发生。其他还有发热、畏寒等均为白血病的临床特征，且均表现出急性过程。
外周血常规分析:白细胞总数明显增高，有贫血和血小板减少，机器分类以淋巴细胞和单核细胞为主，这就是急性白血病的典型表现。况且该院进行了细胞形态学分析，见到大量原幼细胞，这样的报告非常正确，进行细胞形态分析者是一位具有细胞形态功底的人，一个敢于亮剑的人。
细胞形态分析:外周血细胞形态，该细胞胞体中等大小，规则，呈圆形或椭圆形，胞质量中等，淡蓝色，阅片可见Auer小体。核呈圆形或椭圆形，核染色质细致。核仁2-3个清晰可见。
骨髓细胞形态，较规则，该细胞较大，胞质量丰富，多无颗粒，淡蓝色，Auer易见。核染色质较细，核仁2～4清晰可见。部分似原幼单，但从细胞化学染色来看，还应该是原始粒细胞。
综上所述，该患者为急性粒细胞白血病未分化型。
至于免疫分型报告中提到伴单核分化，没关系。我们的诊断没问题。
第16期形态学进阶到此结束
编辑：笪文武审校：方琪
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